來(lái)源：瞭望智庫（zhczyj）
文：回家種菜、丁貴梓（實(shí)習生）
今年以來(lái)，新冠肺炎疫情蔓延全球。為控制疫情傳播，各國政府紛紛對邊境口岸予以嚴格限制。
國門(mén)一關(guān)，數百萬(wàn)美國人失去了救命藥。
2020年3月9日，受新冠肺炎疫情影響，美國舊金山灣區一家藥店的部分藥品脫銷(xiāo)。中新社
美國是世界上藥品價(jià)格最高的國家之一。據統計，目前，美國有近2800萬(wàn)人沒(méi)有醫療保險，至少1900萬(wàn)成年人曾因國內藥價(jià)過(guò)高而選擇去加拿大或墨西哥等國家買(mǎi)藥。
旺盛的就醫需求甚至催生出一套以醫療旅游為核心的醫療產(chǎn)業(yè)鏈，每年吸引近200萬(wàn)美國人跨國求醫。
美國政府每年醫療衛生支出占GDP的比例接近20%，顯然，這筆巨款并沒(méi)能造福美國民眾。
美國人看病，為什么這么難？
1
美國醫生，向全民醫保說(shuō)不
20世紀以前，美國的醫療保健事業(yè)被長(cháng)期忽視。
一開(kāi)始，美國各殖民地依靠私人和地方社區的援助，建立起一批醫院，為窮人提供醫療服務(wù)，主要依靠宗教組織和政府援助維系運轉，醫療保健長(cháng)期停留在作坊水平。
上世紀50年代，美國紐約的一家藥店
政府在該領(lǐng)域少有作為。內戰前后，美國各州組建起衛生理事會(huì )，但它們的功能局限在加強衛生管理和控制傳染病。公共衛生和私人醫療被嚴格分開(kāi)，公共衛生官員甚至不被允許行醫。
到19世紀，越來(lái)越多的醫生創(chuàng )辦起私立醫學(xué)院，培養醫生、治療病人并收取費用，私人行醫、收費服務(wù)的模式逐漸形成，私人醫療組織也獲得了巨大發(fā)展。其中最引人注目的，就是美國醫學(xué)會(huì )(AMA)的崛起。
美國醫學(xué)會(huì )成立于1847年，是私人醫院、醫生群體的利益代表。
20世紀初，為剔除低級醫學(xué)院、增加醫療行業(yè)的同質(zhì)性和內聚性，美國醫學(xué)院舉起醫學(xué)教育改革的大旗；到1915年，美國醫學(xué)院的數量從131家降至95家，醫學(xué)院畢業(yè)生由5440人降至3536人。美國醫學(xué)會(huì )成為全國性的醫學(xué)院認定機構，由此確立了其在美國醫學(xué)界的強勢地位。
這時(shí)，經(jīng)過(guò)工業(yè)革命的推動(dòng)和資產(chǎn)階級革命的洗禮，大部分歐洲國家已建立起醫保制度。
隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的飛速發(fā)展，僅靠少量的公共援助已不能滿(mǎn)足大眾醫療需求，美國醫療改革呼聲漸高。
20世紀早期，美國政府多次提出醫療保險法案、讓政府福利介入醫療保健領(lǐng)域，但受到醫生群體的反對，大都未獲通過(guò)。
1929年，大蕭條席卷美國，失業(yè)率飆升。在羅斯?？偨y的推動(dòng)下，1935年《社會(huì )保障法》順利通過(guò)，給予聯(lián)邦政府向各州提供用于母嬰護理及殘疾兒童治療經(jīng)費的權利。
1930年代，聯(lián)邦政府通過(guò)藍十字和藍盾計劃(簡(jiǎn)稱(chēng)雙藍計劃)，建立了以第三方支付為代表的私人醫保體系。
美國藍十字藍盾醫保組織，由雙藍聯(lián)合會(huì )和39家獨立經(jīng)營(yíng)的藍十字藍盾地區醫保公司組成。
此后，聯(lián)邦政府繼續鼓勵發(fā)展私人醫保，二戰期間，規定保險金不受戰時(shí)工資凍結限制并予以財政支持，戰后又為其提供稅收優(yōu)惠，極大刺激了美國私人醫保的發(fā)展，1940-1955年，參保人數由1300萬(wàn)激增到1億。
1946年，美國國會(huì )通過(guò)《全國醫院調查和建設法》，為醫院建設項目提供資金。醫療行業(yè)迅速擴張。1947-1966年，全國醫院數量由4445家增至5736家，入院率也明顯提高，到1950年代末，每8個(gè)美國人中就有1人每年可以住一次院。
然而，美國政府卻始終無(wú)法真正介入醫療保健領(lǐng)域。
原因很簡(jiǎn)單，政府過(guò)多介入必然擠壓有限的利益空間，這是吃慣了政策紅利的私人醫保所不能接受的。
1935年，迫于美國醫學(xué)會(huì )的壓力，羅斯?？偨y刪去了《社會(huì )保障法》中關(guān)于醫療保險的內容；
1949年，杜魯門(mén)總統向國會(huì )正式提出建立由聯(lián)邦政府主管的全民醫保計劃，但被美國醫學(xué)會(huì )貼上社會(huì )主義醫療的標簽，無(wú)果而終。
美國始終未能建立起全民醫保體系。
2
醫保，被養成了吃錢(qián)的怪物
20世紀前50年醫療改革的失敗，讓變革者意識到：在美國推行全民醫保面臨強大阻力，政府若想介入，應當將目標鎖定最有需要的人群，走上漸進(jìn)式改革道路。
老年人成為美國政府醫療改革的突破口。
1961年，加州眾議員塞西爾·金和新墨西哥州參議員克林頓·安德森聯(lián)合向國會(huì )提交《醫療照顧法案》，獲得了肯尼迪總統的支持。依據法案，政府每年為1700萬(wàn)65歲以上老人提供90天的住院治療和180天的護理服務(wù)。
1965年，美國國會(huì )通過(guò)1935年《社會(huì )保障法》第18條修正案，醫療照顧計劃和醫療救助計劃被納入社會(huì )保障體系，美國政府開(kāi)始全面介入醫療保健領(lǐng)域。此后，政府補貼逐漸向公共醫療機構集中。
然而，全民醫保夢(mèng)想仍然沒(méi)有實(shí)現，美國醫療資源過(guò)度消費現象卻日益嚴重。1960-1970年，美國醫療衛生費用由269億美元增加到742億美元；同期聯(lián)邦政府醫療保健相關(guān)支出由29億美元增至178億美元，增長(cháng)5倍多，比通脹速度還要快。
70年代以后，面對醫療衛生費用急劇上漲和滯脹的多重壓力，美國醫療保障開(kāi)始全面收縮。80年代，為了削減預算赤字，里根政府大幅削減衛生支出、減少對醫療照顧和醫療救助的資助，暫時(shí)緩解了政府財政壓力。
全民醫保再次被擱置，同時(shí)被忽視的是美國醫保體系的內生問(wèn)題。
第一，覆蓋面窄。
美國是發(fā)達國家中唯一沒(méi)有實(shí)現全民醫療保險的國家。到1991年，仍有3000多萬(wàn)美國人沒(méi)有醫療保險。
第二，費用高漲。
1960年代以來(lái)，美國醫療衛生費用持續增長(cháng)，年均增長(cháng)率長(cháng)期高于GDP增速，到1990年已達6994億美元，較30年前增加了25倍。
1960年，全國健康照顧費用占國內生產(chǎn)總值（GDP）的比例不到6%。到1993年，這項指標增長(cháng)到14%，成為影響美國宏觀(guān)經(jīng)濟形勢的一項重要因素。
第三，分布失衡。
一方面，這種失衡體現在投入上。美國向來(lái)更為重視損傷性和實(shí)驗性醫療服務(wù)，對于預防性和保健醫療服務(wù)投入不足，導致醫療服務(wù)質(zhì)量參差不齊。
另一方面，醫療資源的地理分布極不均勻。1978年，美國大都會(huì )區的醫生覆蓋水平可達每萬(wàn)人17.1人，而鄉村地區只有每萬(wàn)人7.4人。要知道，全美大約有2000萬(wàn)人居住在醫療資源匱乏的地區。
到上世紀末，美國醫保體系已多病纏身。
3
一改再改，能解決問(wèn)題嗎？
針對上述三大頑疾，1990年代以來(lái)，美國政府開(kāi)始了漫長(cháng)而曲折的改革之路。
首先上陣的是克林頓。
1993年，克林頓在國會(huì )演講中提出了全面改革美國醫保制度的宏大方案——《醫療（健康）保障法》，主要內容涉及：
*實(shí)行全國統一的醫保體制，實(shí)施人手一保健卡計劃，強制雇主為員工購買(mǎi)私人醫療保險提供補助；
*依靠保險覆蓋面的擴大，帶動(dòng)政府醫療衛生開(kāi)支的降低；
*建立健康同盟，為居民提供醫療服務(wù)信息，以便更好地選擇經(jīng)濟實(shí)用的醫療保險方案。
克林頓的這套醫改方案從長(cháng)期看可減少政府開(kāi)支、降低財政壓力，但在項目初期仍需要巨額經(jīng)費支持。
為了籌集資金，克林頓選擇削減現有醫療保險項目支出，增加煙草飲料行業(yè)和私人保險公司的稅收，提高個(gè)人醫療服務(wù)的自費比例。結果遭到了多方聯(lián)合抵制，政策效果大打折扣。
1998年，美國醫療衛生費用高達11491億美元，人均4270美元，比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國的平均數高出一倍多。同年，美國醫療衛生開(kāi)支占GDP的比例達14%，比OECD的平均值高6個(gè)百分點(diǎn)。
接替克林頓出戰的是小布什。
2003年，小布什簽署《醫療保險現代化法》，增加了提供給老年人的醫療保險種類(lèi)和醫保范圍內的處方藥種類(lèi)；首創(chuàng )個(gè)人醫療儲蓄賬戶(hù)，促進(jìn)注重醫療質(zhì)量的激勵機制。
與克林頓不同，共和黨人小布什并不急于擴大醫保覆蓋面，而是集中于對既有機制的小修小補。
結果，美國醫保體系的壓力仍沒(méi)有緩解。截至2008年底，美國沒(méi)有保險的人數達4634萬(wàn)，占人口總數的15.4%。1999-2009年，美國平均工資漲幅為33%，同期醫保費用總水平卻上升了131%。
美國醫療衛生支出的人均增長(cháng)率及占GDP的百分比
奧巴馬繼任總統后，重新把醫療改革定為政府的重要任務(wù)。
*繼續擴大醫保覆蓋面，強制公民參保、企業(yè)雇主為雇員提供醫保，規范保險公司業(yè)務(wù)，把醫保覆蓋率提高到95%；
*強化政府角色，聯(lián)邦政府承擔監管私人保險公司的責任，并在各州建立醫療保險交易所，通過(guò)交易所聯(lián)合議價(jià)來(lái)降低保費；
*加大資金投入，聯(lián)邦政府撥款9400億美元用于醫療保險補貼，向為員工投保的企業(yè)提供稅收優(yōu)惠，并提高高收入者所得稅稅率、提高高額醫療保單消費稅標準，為醫改籌集資金。
2010年，奧巴馬主推的《平價(jià)醫療法案》獲得通過(guò)。美國衛生與公眾服務(wù)部2016年發(fā)布的報告顯示，法案將為2000萬(wàn)底層民眾帶來(lái)醫保福利。
2010年3月，奧巴馬簽署醫療保險改革法案
然而，為提高醫保覆蓋率，美國財政支出持續走高。
2016年，美國醫療衛生支出占GDP的比例已上升至17.9％，財政捉襟見(jiàn)肘。特朗普啟動(dòng)《美國醫療法案》，廢除強制醫保、降低醫療費用支出，力圖糾正奧巴馬醫改的錯誤。
美國國會(huì )預算辦公室指出，特朗普新醫保法啟動(dòng)后，未來(lái)10年內將為聯(lián)邦政府削減3370億美元的財政赤字。
但作為收縮醫保的代價(jià)，到2026年，將有5200萬(wàn)美國人淪為無(wú)醫保群體。
三十余年，歷屆政府一改再改，卻越改越貴。政府和個(gè)人全部支出的1/6用于醫療衛生領(lǐng)域，卻有近1/6的國民得不到醫療保險。
美國醫保的癥結究竟在哪里？
4
打開(kāi)醫療服務(wù)市場(chǎng)的黑箱
美國醫療衛生支出持續增長(cháng)，是由扭曲的私人醫療保險和不透明的定價(jià)系統共同造成的。
目前，美國醫保體系呈現為以私人醫療保險為主、公共醫療保障為輔的固定模式。
美國歷年醫療保險覆蓋人口比例
美國公共醫療保障以老年人、兒童和低收入家庭為對象，主要包括醫療照顧計劃、醫療救助計劃和兒童醫療保險計劃。此外，還有聯(lián)邦雇員保健福利計劃、軍隊醫療保健系統、退伍軍人醫療保健系統和印第安人醫療保健系統等公共醫保計劃。
截至2015年2月，美國醫療救助計劃覆蓋2100萬(wàn)人，其他公共醫保計劃共覆蓋1400萬(wàn)人；同期，在私人醫療保險領(lǐng)域，雇主資助計劃覆蓋1.2 億人，其他形式的私人醫保覆蓋1800萬(wàn)人。
當年美國人口總數為3.21億，可見(jiàn)能享受到公共醫療保障的只是少數人。
【注：美國私人醫療保險主要由兩部分構成：雇主資助的團體醫保、個(gè)人購買(mǎi)的個(gè)人醫保?！?/p>
經(jīng)過(guò)幾十年的運行，美國的私人醫保體系并沒(méi)有實(shí)現經(jīng)濟學(xué)家們預想的帕累托最優(yōu)，反而長(cháng)期受困于覆蓋狹窄和費用飛漲的窘境，日漸扭曲。
原因并不復雜，醫療服務(wù)本質(zhì)上屬于準公共品，無(wú)法完全依賴(lài)市場(chǎng)機制來(lái)實(shí)現資源的有效配置，使大多數人獲益。
醫療服務(wù)市場(chǎng)與普通商品市場(chǎng)的屬性比較
參保人不了解醫療服務(wù)的效果和必要性，保險公司不能獲得參保人身體狀況的準確信息，由此形成了醫療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對稱(chēng)。
為規避風(fēng)險、保證盈利，保險公司通常會(huì )拒絕向低收入者或有過(guò)往病史的參保者提供保險；并且，向參保人提供更多不必要的醫療服務(wù)，造成醫療資源的浪費和醫療成本的上升，推動(dòng)醫療保險費用上漲。
醫保費用的上漲又會(huì )導致參保人實(shí)際收入水平的下降、消費能力的降低，迫使低收入群體放棄參保。
美國并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的醫療服務(wù)定價(jià)機構，定價(jià)系統不公開(kāi)，多是以醫院的相關(guān)服務(wù)定價(jià)為基礎，采用談判方式定價(jià)。
一般而言，美國每家診所和醫院都會(huì )與多家商業(yè)保險公司簽署價(jià)格折扣協(xié)議。投?；颊叩尼t藥費由保險公司按折扣價(jià)結算，沒(méi)有保險的患者只能自掏腰包。
而且，美國的醫藥行業(yè)相對集中，一家藥廠(chǎng)壟斷某種藥物生產(chǎn)的現象十分常見(jiàn)。這使得藥廠(chǎng)與保險公司談判價(jià)格時(shí)擁有更多籌碼，將昂貴藥物強加進(jìn)保險目錄，導致保費增加。
高漲的保費最終被分攤到老百姓身上，美國部分醫院向病患收取的費用比實(shí)際治療成本高出10倍?？床≡絹?lái)越貴、越來(lái)越難。
經(jīng)濟合作與發(fā)展組織的數據顯示，美國每年人均處方藥花費高達1200美元。2008-2016年，美國口服處方藥價(jià)格年均增長(cháng)9%，注射藥物年均增長(cháng)15%，而同期年通脹率僅為2%左右。
2019年，25%的美國人表示，在過(guò)去一年里自己或家人曾因醫療費高昂而推遲治療嚴重傷病。
看不起病不再只是窮人的問(wèn)題，不斷膨脹的保費，讓許多年收入在10萬(wàn)美元以上的美國人也望而卻步。
5
不可觸碰的奶酪，正在撕裂美國
在扭曲的醫保體系的滋養下，高度壟斷的藥品企業(yè)、保險公司和薪酬過(guò)高的醫生群體結成強大的利益集團，阻礙著(zhù)美國的醫療改革進(jìn)程。
在美國眾多的醫療行業(yè)協(xié)會(huì )和工會(huì )中，六大家舉足輕重：
*先進(jìn)醫療技術(shù)協(xié)會(huì )
由美國主要醫療器械和診斷設備的制造商組成，會(huì )員公司的產(chǎn)品占據美國國內市場(chǎng)的90%和全球市場(chǎng)的50%。
*美國醫學(xué)會(huì )
美國規模最大、涉及專(zhuān)業(yè)最多、最具有職業(yè)權威性的醫生組織。
*美國醫院協(xié)會(huì )
成立于1898年，現有近5000家會(huì )員機構和3.7萬(wàn)名醫療行業(yè)個(gè)人會(huì )員。
*美國醫療保險協(xié)會(huì )
美國醫保市場(chǎng)上的巨無(wú)霸，代表著(zhù)近1300家私人保險公司的利益，掌握2億美國人的醫保計劃。
*美國藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(huì )
美國所有知名藥品研發(fā)和生產(chǎn)廠(chǎng)商的代表組織，亦是收納了世界頂級藥業(yè)跨國公司的商會(huì )。
*服務(wù)業(yè)雇員國際工會(huì )
它是美國最大的工會(huì )組織之一，會(huì )員數量達210萬(wàn)，其中約半數會(huì )員從事醫療保健工作。
作為既得利益集團，六大家長(cháng)期抵制政府創(chuàng )建的各類(lèi)公共醫療保險計劃。
以美國醫學(xué)會(huì )為首，醫生群體曾多次抵制政府關(guān)于降低醫生診療費的議案。2011年，美國醫生已經(jīng)成為全球最富醫生群體，年人均收入超過(guò)20萬(wàn)美元，醫療改革直接關(guān)系到他們的收入。
美國醫院協(xié)會(huì )則在保險公司與醫院的醫療服務(wù)定價(jià)談判中扮演重要角色。依靠強大的醫院協(xié)會(huì )，醫院可以有效防止公共醫保計劃在定價(jià)談判時(shí)提出苛刻條件，侵害自身利益。2010年，美國安德森癌癥中心營(yíng)業(yè)額為20.5億美元，利潤率高達26%！
保險公司利用操控價(jià)格等市場(chǎng)化手段，消除醫改所帶來(lái)的不良影響。奧巴馬醫改時(shí)期，政府加強了對保險公司的業(yè)務(wù)管制。到2015年第四季度，美國最大的健康保險公司聯(lián)合健康集團虧損達2.75億美元。為維護自身利益，保險公司紛紛提高保費額度，將政策負擔轉嫁給消費者。
藥品企業(yè)擔心醫改帶來(lái)的藥價(jià)下調會(huì )損及自身利潤空間，通常采用政治游說(shuō)的方式，延長(cháng)政府對藥品的法定保護期、拖后廉價(jià)藥的上市時(shí)間。僅2009年上半年，美國藥品企業(yè)雇用專(zhuān)職說(shuō)客1228人，平均每名國會(huì )議員就有2.3位說(shuō)客專(zhuān)門(mén)負責，政治游說(shuō)投入高達1.1億美元！
據統計，美國制藥研究與制造商協(xié)會(huì )、美國醫學(xué)會(huì )和美國醫院協(xié)會(huì )在聯(lián)邦政府游說(shuō)支出最高機構中均排在前10位，每年花費超過(guò)5.11億美元的游說(shuō)資金來(lái)保護他們的利益。
在強大利益集團的聯(lián)合抵制下，美國醫療改革進(jìn)程步履維艱，全民醫保成為難以實(shí)現的夢(mèng)想。
另外，美國兩黨激烈交鋒貫穿醫改立法的始終——民主黨竭力擴大醫保覆蓋面、降低醫保成本，共和黨人則反對政府的過(guò)多干預，抵制醫保走向公有。
黨爭阻礙醫改進(jìn)程、加劇兩黨對立，甚至將美國政治生態(tài)推向極端。2013年，醫改反對派的斗爭運動(dòng)達到高潮，最終導致聯(lián)邦政府關(guān)門(mén)17天，約1/3的聯(lián)邦政府雇員被迫停工。
6
跨境求藥，美國人的自救之路
高昂的醫療支出、不健全的醫保體系、難以撼動(dòng)的利益集團，讓美國人對看病充滿(mǎn)了危機感。蓋洛普的一項民意測驗顯示，有72％的美國人認為本國醫療體系存在重大問(wèn)題或處于危機狀態(tài)。
2017年2月，在墨西哥恩塞納達，兩名游客站在貼著(zhù)英文標識的藥店前。新華社記者淡航攝
于是，越來(lái)越多的美國人選擇遠赴他國求醫問(wèn)藥，甚至衍生出醫療旅游產(chǎn)業(yè)。據統計，目前全球每年有約2000萬(wàn)名醫療游客，美國人占了10%。
旺盛的海外就醫需求催生了各種醫療旅游中介，幫助病人尋找醫生、規劃行程、預訂機票酒店，在全球各地預約手術(shù)治療。
憑借物美價(jià)廉的醫療服務(wù)，鄰國墨西哥成為美國人醫療旅游的熱門(mén)目的地。
以膝關(guān)節置換手術(shù)為例，在美國進(jìn)行手術(shù)需要花費3萬(wàn)-9萬(wàn)美元，但在墨西哥只需要1.2萬(wàn)美元；在美國，住院一天平均成本是2000美元，而在墨西哥只要300美元；同樣的醫療器械，美墨兩國的價(jià)格相差3倍有余。
跨過(guò)綿延的國界線(xiàn)，美國人不僅能在墨西哥買(mǎi)到便宜的藥物、接受關(guān)節甚至美容手術(shù)，術(shù)后還能以極低的價(jià)格享受到質(zhì)量不輸于美國的調養服務(wù)。
巨大的商業(yè)利益吸引了不少美國私人醫院把醫生送到墨西哥，在當地救治美國病人。如此一來(lái)，不僅病人能得到更為廉價(jià)的醫療服務(wù)，沒(méi)有了國內各類(lèi)醫療組織從中提成，醫生可賺取更多報酬。
不過(guò)，美國人外海求生面臨著(zhù)極大的風(fēng)險。
在墨西哥，即使沒(méi)有醫生開(kāi)具的處方，人們也可以輕易買(mǎi)到多種處方藥。其中多數藥物不符合美國法律規定。而且，美國人在墨西哥購買(mǎi)違禁藥品攜帶回國，跨州運輸未經(jīng)批準的藥物，等等，這些行為都面臨著(zhù)牢獄之災。
而且，根據美國食品藥品監督管理局估計，墨西哥現有藥物中可能有40%是假藥，承擔風(fēng)險千方百計買(mǎi)回來(lái)的救命藥，很可能毫無(wú)療效，甚至對人體有害。
即便如此，美國人跨國求藥的腳步依然停不下來(lái)。
新冠肺炎疫情暴發(fā)后，約1300萬(wàn)美國人因失業(yè)而陷入了沒(méi)有醫保的困局。大規模失業(yè)，嚴重削弱了美國基于就業(yè)的醫保體系。在同時(shí)失去收入來(lái)源和醫保的雙重打擊下，人們更難承擔高昂的藥費。
結果，即便在政府關(guān)閉邊境口岸、限制非必要旅行的情況下，仍然有很多美國人想方設法尋找地下渠道，從墨西哥買(mǎi)低價(jià)藥。
昂貴且扭曲的私人醫保、在暗箱中操作的定價(jià)系統、樹(shù)大根深的利益集團和已然深入美國政治生態(tài)的黨派之爭……
不解決這些橫亙在美國醫保體系中的老大難問(wèn)題，今后，可能會(huì )有更多需要救治的美國人不得不遠走他鄉。
（原標題：頂著(zhù)牢獄之災也要去外國買(mǎi)藥治病，這1900萬(wàn)美國人怎么了？）
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